INFERTILITA': gli esami da fare

INFERTILITA': gli esami da fare

La prima visita

Al primo colloquio con il medico dovrebbero essere presenti entrambi i partner. Non occorre presentarsi avendo già in mano degli esami specifici, anzi in genere i medici preferiscono essere loro a prescriverli, ma è bene portare con sé le analisi già fatte e la documentazione relativa alla propria storia medica.

Prima del colloquio è utile raccogliere informazioni sulla storia riproduttiva della propria famiglia (a che età è entrata in menopausa nostra madre o nostra sorella? ci sono casi di aborto ricorrente? ci sono malattie genetiche o ereditarie?). Una parte essenziale del primo colloquio sarà infatti costituita dalla anamnesi familiare: il medico vorrà sapere se in famiglia ci sono casi di malattie genetiche (anomalie congenite, ritardi mentali), malattie dismetaboliche (ad esempio diabete), malattie endocrine (ad esempio disfunzioni della tiroide), malattie infettive croniche (ad esempio turbercolosi).

Per quanto riguarda la coppia il medico vorrà sapere da quanto tempo si cerca una gravidanza, quale anticoncezionale si usava, quanti rapporti sessuali si hanno e come sono distribuiti durante il ciclo. Chiederà inoltre informazioni sulle abitudini di vita di entrambi: attività lavorativa, alimentazione, consumo di alcool e tabacco ecc.

Cominceranno poi le domande per approfondire la storia riproduttiva e sessuale dei partner, ad esempio a che età c'è stato il primo rapporto sessuale, se ci sono mai stati problemi sessuali, malattie o infezioni dell'apparato riproduttivo, interventi chirurgici. Per quanto riguarda la donna è importante sapere a che età ha avuto la prima mestruazione, se ha avuto gravidanze, aborti o parti, e naturalmente come sono i cicli mestruali: se le mestruazioni sono regolari e quanto durano, se sono dolorose ecc. Per quanto riguarda l'uomo è importante sapere se ci sono state o sono in corso malattie che possono influire sulla funzione riproduttiva (ad esempio gli orecchioni o il diabete), se ci sono problemi urologici.

Dopo il primo colloquio il medico dovrebbe eseguire l'esame obiettivo, cioè la visita. Poiché in genere il medico in questione è un ginecologo è improbabile che visiti anche l'uomo, dunque richiederà una visita da un andrologo. Per quanto riguarda la donna l'esame obiettivo comprenderà un esame manuale, una ecografia ed eventualmente un pap-test o un tampone vaginale. Per quanto riguarda l'uomo l'esame obiettivo comprende la palpazione dello scroto, la valutazione del volume dei testicoli, l'esplorazione rettale per controllare la prostata.

E' possibile che a questo punto sia già emersa una ipotesi sul motivo dell'infertilità della coppia, ma per formulare una diagnosi affidabile il medico dovrà prescrivere alcuni esami sia alla donna che all'uomo.

Il protocollo delle indagini

Il protocollo delle indagini sarà diverso da caso a caso a seconda di cosa è emerso dalla prima visita e dall'anamnesi, ma di solito si segue un iter abbastanza standardizzato. Infatti anche se c'è un'ipotesi relativamente sicura sui motivi dell'infertilità è bene che le indagini proseguano su entrambi i partner per appurare se ci sono altri problemi oltre a quello già emerso. In genere il protocollo delle indagini prevede come primo passo:

* per l'uomo uno spermiogramma; * per la donna i dosaggi ormonali e una ecografia pelvica (se non è stata fatta durante la prima visita).

In una seconda fase a questi esami se ne potranno aggiungere altri, ad esempio una isterosalpingografia o una isteroscopia per la donna, un doppler scrotale per l'uomo. Altri esami più specializzati potranno essere necessari a seconda di quanto è emerso dalle analisi precedenti.

Diagnosi dell'infertilità maschile

Lo spermiogramma

Lo spermiogramma è il primo e più importante esame per valutare la fertilità maschile, perché dà informazioni sia sulla quantità che sulla qualità degli spermatozoi. I tre elementi che vengono valutati tramite lo spermiogramma sono infatti la quantità di spermatozoi, la loro morfologia (cioè la forma) e la loro motilità (cioè la capacità di muoversi).

Lo spermiogramma si esegue su un campione di liquido seminale ottenuto per masturbazione dopo un periodo di astinenza di almeno 3-5 giorni. L'eiaculazione deve avvenire in un contenitore sterile di quelli che si usano per l'analisi delle urine. La raccolta può avvenire presso il laboratorio o a casa propria, ma in questo secondo caso bisogna consegnare il campione entro 1 ora dall'eiaculazione, avendo cura di conservarlo nel frattempo a una temperatura simile a quella corporea, quindi non al freddo e non al caldo.

Il laboratorio esamina anzitutto una serie di caratteristiche chimico-fisiche del liquido seminale, le più importanti delle quali sono:

* il volume dell'eiaculato, che è in genere tra 1,5 e 5 ml; un volume troppo grande (iperspermia) o troppo piccolo (ipospermia) può interferire col trasporto degli spermatozoi e dunque viene segnalato; * il pH del liquido seminale, cioè il suo grado di acidità; normalmente il pH del liquido seminale è leggermente alcalino, cioè tra 7,2 e 8; * la viscosità del liquido seminale e la fluidificazione, cioè la quantità di tempo che occorre al liquido (inizialmente più viscoso) per fluidificarsi.

Poi si conta la quantità di spermatozoi presenti nell'intero campione e, in base al volume, si calcola il numero di spermatoi per ciascun ml di liquido seminale. La quantità di spermatozoi varia molto anche nello stesso uomo per motivi non sempre comprensibili; si considera fertile un seme che contiene almeno 20 milioni di spermatozoi per ml.

Gli spermatozoi vengono contati manualmente, a campione, usando una griglia divisa in 25 quadrati di 16 caselle ognuno (nella foto particolare di un quadrato). Esistono anche software che li contano automaticamente.

La morfologia degli spermatozoi viene valutata tramite una serie di parametri relativi alla forma dei singoli spermatozoi. Uno spermatozoo normale ha una testa ovale, un corpo centrale cilindrico e una coda anch'essa cilindrica che termina con una parte più assottigliata. Ogni spermatozoo che non rientra in questa descrizione è considerato morfologicamente anormale; anche i casi dubbi sono classificati come anormali. Nel disegno qui accanto alcuni esempi della morfologia degli spermatozoi: a sinistra su sfondo grigio uno spermatozoo normale, a destra esempi di forme anomale.

E' assolutamente normale che un campione di liquido seminale contenga molti spermatozoi di forma anomala, ma un'alta percentuale di forme anomale comporta una diminuzione della fertilità; secondo gli standard dell'Organizzazione Mondiale della Sanità almeno il 30% degli spermatozoi presenti nel campione dovrebbero essere normali.

Per poter raggiungere l'ovocita e fecondarlo gli spermatozoi devono muoversi, cosa che normalmente fanno tramite una vibrazione che ha origine nella coda e si propaga lungo di essa spingendo in avanti la testa. Gran parte dei laboratori classifica la motilità degli spermatozoi secondo 4 casi:

* motilità progressiva rapida: gli spermatozoi si muovono rapidamente in avanti (la velocità media di uno spermatozoo dovrebbe essere superiore ai 35 micron al secondo)

* motilità progressiva lenta: gli spermatozoi si muovo in avanti ma con lentezza;

* motilità non progressiva (chiamata anche discinetica o agitatoria): gli spermatozoi si muovono sul posto (ad esempio girano su se stessi) senza avanzare;

* immotilità: gli spermatozoi sono fermi.

Viene poi controllata l'eventuale presenza di forme agglutinate, cioè di spermatozoi mobili "raggruppati insieme"; la presenza di agglutinazioni può essere indice di infertilità immunologica. La foto quo sotto mostra degli spermatozoi agglutinati intorno a un linfocita (la cellula grande al centro).

Infine si controlla la presenza nel campione di altri tipi di cellule oltre agli spermatozoi. La presenza di molti globuli bianchi (leucociti), di molte cellule epiteliali (cioè di cellule sfaldate da altri organi) o di globuli rossi (eritrociti) può indicare una infezione dell'apparato riproduttivo. Anche la presenza di batteri e protozoi può indicare una infezione.

Non c'è uno standard accettato in tutto il mondo per stabilire quando un campione di liquido seminale vada considerato normale o anormale. L'Organizzazione Mondiale della Sanità pubblica periodicamente un manuale che fissa alcuni parametri di riferimento, ma non tutti i medici concordano con l'OMS. Inoltre la valutazione della morfologia e della motilità può variare da laboratorio a laboratorio a seconda dei metodi usati. La tabella seguente riassume alcune delle caratteristiche che dovrebbe avere un liquido seminale per essere ritenuto nella norma:

Volume dell'eiaculato: 1,5-5 ml pH: 7,2-8 Viscosità: nella norma Fluidificazione: nella norma Quantità di spermatozoi: almeno 20 milioni per ogni ml di liquido Morfologia: almeno il 30% di forme normali Motilità: dopo 2 ore dall'eiaculazione almeno il 60% di spermatozoi con motilità rettilinea

Per interpretare uno spermiogramma è utile sapere che:

- ipospermia significa scarso volume dell'eiaculato (meno di 0,5 ml) - iperspermia significa eccessivo volume dell'eiaculato (più di 6 ml) - aspermia significa che non c'è liquido seminale - azoospermia significa che non ci sono spermatozoi nel seme - oligo(zoo)spermia significa che la quantità di spermatozoi è insufficiente - asteno(zoo)spermia significa che la motilità progressiva è insufficiente - terato(zoo)spermia significa che ci sono troppe forme anomale

Altri test sul seme

Se dallo spermiogramma sono emersi dei problemi, o comunque se il medico ritiene necessari ulteriori approfondimenti, si possono fare altri test sul liquido seminale.

Se si sospetta una infezione si fa una spermiocoltura (eventualmente associata a una urinocoltura) per cercare nel liquido seminale infezioni che possono provocare infiammazioni genitali e urinarie (v. Infiammazioni e infezioni).

Il test di penetrazione nemaspermica valuta la capacità degli spermatozoi di penetrare nell'ovocita. Si esegue mettendo il liquido seminale a contatto con ovociti di criceto (in inglese hamster, infatti è chiamato anche harmster penetration test o harmster egg test). Dopo alcune ore si controlla quanti ovociti sono stati penetrati dagli spermatozoi, i quali saranno perciò giudicati potenzialmente fertili o infertili. Questo test esiste dagli anni '70 ma è sempre stato molto discusso perché i risultati variano molto da laboratorio a laboratorio.

Se dallo spermiogramma risultano molti spermatozoi immobili si può sospettare che ci sia una infertilità immunologica e dunque si cercano gli anticorpi antispermatozoo nel liquido seminale (v. Problemi immunologici).

Il test di capacitazione

Il test di capacitazione, che può essere eseguito con vari metodi, consente di eliminare dal liquido seminale tutte le impurità e tutti gli spermatozoi anormali e poco mobili, selezionando e concentrando solo quelli morfologicamente normali e dotati di maggiore vitalità.

Di solito questo test si esegue per preparare il seme prima di una IUI o di una FIVET, ma può essere fatto anche in via preventiva per capire, in caso di oligoazoospermia, quale sia la tecnica di procreazione assistita più indicata.

Ecografia e doppler scrotale

L'ecografia scrotale permette di visualizzare la struttura dei testicoli e individuare eventuali anomalie. Consiste nel far passare una sonda sullo scroto ed è totalmente indolore.

L'ecodoppler e l'ecocolordoppler, che associano all'ecografia una analisi doppler dei vasi sanguigni, sono particolarmente importanti perché consentono di individuare un eventuale varicocele e di verificarne l'entità.

La biopsia testicolare

Si esegue soprattutto se dallo spermiogramma è emersa una azoospermia, per verificare se è dovuta a una ostruzione delle vie spermatiche. Se infatti nel liquido seminale non ci sono spermatozoi ma dalla biopsia risulta che all'interno dei testicoli la loro produzione avviene normalmente, la causa dell'infertilità può essere una ostruzione del tratto che gli spermatozoi percorrono per arrivare dai testicoli all'uretra (v. Le ostruzioni).

La biopsia tradizionale, che consiste nel prelevare una piccola porzione di tessuto dai testicoli per poi analizzarla, oggi è quasi sempre sostituita dalla biopsia con agoaspirazione. Anche questo secondo tipo di biopsia, benché meno invasivo, si fa in anestesia locale. Non viene incisa la pelle, ma si usa un ago sottile per aspirare alcune cellule dai testicoli.

Dosaggi ormonali

I dosaggi ormonali consistono nel misurare la quantità di ormoni presenti nel sangue, per stabilire se le ghiandole che li producono (ipofisi, tiroide ecc.) funzionano bene. Tramite i dosaggi ormonali è quindi possibile individuare squilibri ormonali che possono causare infertilità (v. Problemi ormonali).

I principali dosaggi ormonali maschili sono i seguenti:

FSH Un valore alto, unito a un valore alto di LH, può indicare ipogonadismo ipergonadotropo; un valore basso, unito a un valore basso di LH e testosterone, può indicare ipogonadismo ipogonadotropo (v. L'ipogonadismo).

LH Un valore alto, unito a un valore alto di FSH, può indicare ipogonadismo ipergonadotropo; un valore basso, unito a un valore basso di FSH e testosterone, può indicare ipogonadismo ipogonadotropo (v. L'ipogonadismo).

Testosterone totale Nelle prime ore del mattino il valore risulta aumentato.

Testosterone libero E' la parte libera (pari all'1-2%) del testosterone totale.

Prolattina Un valore elevato, con testosterone basso e FSH ed LH bassi o normali, può indicare la presenza di un adenoma ipofisario (v. L'iperprolattinemia).

TSH Un valore alto indica ipotiroidismo; un valore basso indica ipertiroidismo.

T3 e T4 Nell'ipertiroidismo il T3 e il T4 sono alti mentre il TSH è basso; nell'ipotiroidismo il T3 e il T4 sono bassi mentre il TSH è alto.

FT3 e FT4 Sono la parte libera (pari allo 0,3% del totale) del T3 e del T4.

I risultati dei dosaggi ormonali sono difficili da interpretare per vari motivi. Anzitutto esistono varie unità di misura non sempre facilmente convertibili una nell'altra. In secondo luogo il cosiddetto "valore di riferimento" o "valore normale" può variare da laboratorio a laboratorio, quindi un risultato che per un laboratorio è normale può non esserlo per un altro. Inoltre il valore normale consiste sempre in un range, cioè in una gamma di valori, dunque per capire se il proprio valore è "buono" bisogna sapere come interpretare il valore minimo, quello massimo e i valori intermedi (ad esempio per l'FSH femminile i laboratori danno di solito un range di 3-18, ma mentre 4 è ottimo 18 è pessimo). Infine bisogna tenere conto che il risultatato di un'analisi può variare per fattori esterni, ad esempio l'ora del giorno in cui è stato fatto il prelievo.

Dunque non bisogna mai interpretare il risultato di un dosaggio solo in base ai valori che il laboratorio dà per normali, e in generale non bisogna basarsi sul risultato di un singolo dosaggio senza considerare il quadro generale, cosa che solo il medico può fare.

Diagnosi dell'infertilità femminile

Monitorare l'ovulazione

Il primo e più importante elemento da conoscere per valutare la fertilità femminile è sapere se la donna ovula. E' molto improbabile che una donna che abbia sempre avuto cicli mestruali regolarissimi non ovuli, ma per averne una conferma sarebbe bene che prima di iniziare il protocollo diagnostico per l'infertilità la donna monitorasse i suoi cicli per qualche mese, in modo da avere una prima indicazione sul fatto che siano ovulatori o anovulatori.

Il metodo più semplice per monitorare l'ovulazione è la temperatura basale, al quale si possono associare altri metodi, come l'analisi del muco, l'esame della cervice, l'uso di test e stick ovulatori (v. Monitorare l'ovulazione).

L'ecografia pelvica

L'ecografia pelvica è uno degli strumenti più importanti nella diagnosi dell'infertilità (e nella ginecologia in genere) perché consente di visualizzare l'interno dell'apparato riproduttivo. Tramite l'ecografia pelvica è possibile ad esempio valutare le dimensioni e la forma dell'utero e delle ovaie, e controllare se ci sono cisti ovariche o fibromi uterini. Invece per quanto riguarda le tube l'ecografia non dà molte informazioni, perché in condizioni normali le tube non sono visibili ecograficamente; si possono visualizzare parti delle tube solo se sono in atto processi patologici che ne comportano una dilatazione, ad esempio una forte infiammazione o una gravidanza extrauterina.

Esistono due tipi di ecografia pelvica, quella transaddominale e quella transvaginale. Nel primo caso l'ecografia si esegue facendo scorrere sulla pancia una sonda, nel secondo caso introducendo nella vagina una sonda sottile ricoperta da un cappuccio di gomma e lubrificata con un apposito gel. L'ecografia transvaginale è la più usata perché le immagini sono più precise. Inoltre è più comoda per la paziente, perché non occorre che la vescica sia piena (dunque non bisogna bere litri d'acqua prima!).

Il metodo più affidabile per valutare se un ciclo è ovulatorio consiste nel fare un monitoraggio ecografico dell'ovulazione, cioè nell'eseguire una ecografia pelvica (di solito trasvaginale) per vari giorni consecutivi nell'arco dello stesso ciclo, in modo da seguire l'andamento del follicolo e capire quando avviene l'ovulazione. A seconda della lunghezza media del ciclo della donna la prima ecografia sarà fatta al 5°, al 7° o anche al 10-11° giorno, per poi proseguire quotidianamente o a giorni alterni. A ogni ecografia il medico misura le dimensioni del follicolo e ne valuta lo sviluppo. Il monitoraggio dà anche informazioni sullo sviluppo dell'endometrio.

L'isterosalpingografia

L'isterosalpingografia (ISG) è stata ritenuta a lungo ed è tuttora considerata da molti medici l'esame fondamentale per valutare la condizione delle tube e, in misura minore, della cavità uterina.

E' un esame radiografico che consiste nell'iniettare nell'utero, attraverso il canale cervicale, un liquido opaco ai raggi-X e nell'eseguire poi una serie di radiografie che dimostrino il passaggio di questo liquido nella cavità uterina, nelle tube e nell'addome.

L'ISG si esegue nella prima fase del ciclo, tra la fine delle mestruazioni e l'ovulazione , perché in questa fase il collo dell'utero è più morbido.

In cosa consiste l'esame? Tramite un sottile catetere infilato nel canale cervicale il medico inietta il liquido nell'utero. Il liquido viene iniettato lentamente ma con una certa pressione, e dunque dall'utero passa nelle tube e, se le tube sono aperte, scivola nella cavità addominale. Nel frattempo vengono scattate delle lastre che documentano il passaggio del liquido e mostrano la conformazione degli organi riproduttivi: sulle lastre l'utero appere come un triangolo dal quale partono due sottili striscioline che sono le tube.

Se il liquido scorre nell'addome, alla fine delle tube si vedono degli "sbuffi" di liquido, come mostra l'immagine qui accanto che rappresenta una lastra scattata durante un'isterosalpingografia: si evidenziano l'utero (la zona chiara triangolare al centro), le tube (i sottili filamenti che partono dall'utero) e gli sbuffi di liquido che esce dalle tube (le macchie chiare ai lati).

Se invece le tube sono chiuse il liquido non scorre: se l'ostruzione è all'inizio della tuba (cioè vicino al punto in cui la tuba si attacca all'utero) l'intera tuba non è visualizzabile, mente se è nella parte finale la tuba è visualizzabile ma il liquido non defluisce nella cavità uterina. L'immagine qui accanto mostra appunto un caso in cui l'utero è normale ma le tube sono chiuse: non si vede infatti lo sbuffo di liquido alla fine delle tube.

L'ISG è un esame invasivo, e anche se dura pochi minuti è fastidioso. Non serve l'anestesia ma di solito si prende un antidolorifico o un antispastico qualche ora prima. Gran parte delle donne ritiene che l'ISG non è dolorosa e che al massimo si sentono dei crampi simili a quelli mestruali; però l'esame può risultare più doloroso se le tube sono ostruite.

Dato che l'ISG può trascinare all'interno dell'utero e nelle tube un'eventuale infezione presente nella cervice o nella vagina, molti medici richiedono che prima dell'esame si esegua un tampone vaginale. Altri invece si limitano a prescrivere un antibiotico, a titolo preventivo, nei giorni dopo l'esame. Talvolta viene chiesto di fare un clistere la sera prima dell'esame, o persino la depilazione del pube. Non è chiaro il motivo di queste richieste e in particolare della depilazione, dunque vi consigliamo di insistere perché possiate risparmiarvi questo inutile fastidio.

Ci sono inoltre pareri discordanti sull'opportunità di avere rapporti sessuali nei giorni successivi all'ISG: alcuni medici sconsigliano di averne, sostenendo che il liquido usato per l'esame e i raggi-X stessi potrebbero danneggiare l'embrione; altri invece consigliano di avere rapporti subito dopo l'esame, sostenendo che anzi l'ISG può favorire il concepimento poiché avrebbe l'effetto di "sturare" le tube. Vi consigliamo di chiedere il parere del vostro medico e di attenervi alle sue indicazioni.

L'ISG è tuttora ritenuta l'esame più utile per stabilire se le tube sono aperte e rientra quasi sempre nell'iter diagnostico dell'infertilità. Tuttavia molti medici ritengono che sia un esame talmente poco affidabile da risultare inutile. L'ISG infatti può dare un risultato falsamente positivo o falsamente negativo, cioè indicare che le tube sono chiuse quando in realtà sono aperte e viceversa. Ad es. durante l'esame può verificarsi uno spasmo dell'utero che impedisce al liquido di scorrere anche se le tube sono pervie; e viceversa può esserci un'ostruzione tubarica che però non viene rilevata perché il liquido, essendo iniettato sotto pressione, riesce comunque a scorrere nell'addome. Inoltre l'ISG non dà informazioni sulla reale funzionalità delle tube, che sono strutture molto complesse il cui funzionamento non dipende solo dal fatto che siano aperte o chiuse.

Per tutti questi motivi molti medici consigliano di eseguire al posto dell'ISG una falloppioscopia o una laparoscopia.

La (istero)sonosalpingografia

Negli ultimi anni si è sviluppata una nuova tecnica, alternativa all'isterosalpingografia, che consente di visualizzare l'utero e le tube senza usare i raggi-X ma solo l'ecografia. Si chiama sonosalpingografia o isterosonosalpingografia e consiste nell'iniettare lentamente nell'utero e nelle tube, tramite un catetere introdotto dalla vagina, una soluzione fisiolologica, controllando con l'ecografia se il liquido scorre.

L'esame si esegue senza anestesia e non richiede l'uso dei raggi-X. Come l'isterosalpingografia, però, permette di verificare solo se le tube sono aperte, senza dare informazioni sulla loro funzionalità. Inoltre anche in questo esame possono esserci dei falsi positivi, perché è difficile distinguere uno spasmo tubarico da una vera ostruzione.

La falloppioscopia

In alternativa all'isterosalpingografia di recente alcuni medici eseguono un esame chiamato falloppioscopia, che consiste nell'introdurre nelle tube, passando attraverso il canale cervicale e l'utero, un sottile catetere con una fibra ottica che consente di esaminare lo stato della mucosa tubarica. L'esame si fa senza anestesia.

La cromosalpingoscopia

Anche questo esame, chiamato anche salpingocromoscopia o test di pervietà tubarica, serve a valutare se le tube sono aperte. Consiste nell'iniettare nell'utero e nelle tube un liquido colorante (blu di metilene) per valutarne il passaggio nella cavità addominale. Il test può essere eseguito o nel corso di una laparoscopia o come parte di una idrolaparoscopia o di una fertiloscopia.

L'isteroscopia

L'isteroscopia (ISC) è un esame endoscopico che permette di osservare la cavità uterina tramite una sonda ottica, che è in pratica un piccolo telescopio collegato a un monitor tramite una microtelecamera.

L'ISC può essere diagnostica o operativa. Nel primo caso lo scopo è individuare eventuali problemi che possano essere causa di infertilità, ad es. malformazioni dell'utero, polipi o fibromi; nel secondo caso lo scopo è correggere chirurgicamente le patologie evidenziate, ad es. togliere un polipo.

La procedura di base è la stessa in entrambi i casi, ma è ovvio che una ISC operativa è più complessa e potrà includere, a seconda del tipo di intervento da eseguire, numerosi passi che qui non descriveremo in dettaglio. Nel seguito descriveremo solo l'ISC diagnostica.

Come l'isterosalpingografia, anche l'ISC si fa tra il 7° e il 14° giorno del ciclo, quando il collo uterino e più morbido.

Come si esegue l'esame? Si inserisce nella cervice uterina un sottile catetere, tramite il quale si introduce nell'utero un mezzo di distensione, cioè una sostanza che serve a "gonfiare" l'utero in modo da poterlo visualizzare. L'utero è infatti una cavità virtuale, e per poterlo guardare bisogna distenderlo. Il mezzo di distensione può essere un gas (anidride carbonica) o un liquido. Una volta disteso l'utero si esamina in dettaglio la cavità uterina.

Mentre l'ISC operativa è un intervento chirurgico vero e proprio, che richiede un'anestesia e che presenta tutte le controindicazioni e le possibili complicanze di un atto chirurgico, l'ISC diagnostica è un esame relativamente semplice, anche se piuttosto invasivo. In genere si fa in ambulatorio senza alcun tipo di sedazione ma a volte, soprattutto se si usa come mezzo di distensione l'aria, i medici consigliano una leggera anestesia. Anche senza anestesia, comunque, l'ISC nella maggior parte delle donne non provoca molto più che un paio di minuti di crampi simili a quelli mestruali. I crampi possono continuare dopo l'esame, spesso accompagnati da un lieve spotting che può durare qualche giorno; spesso subito dopo l'esame si sente un dolore alla spalla (quasi sempre la destra), dovuto al fatto che il gas iniettato stimola un nervo collegato alla spalla. E' molto raro che ci siano complicanze serie dopo un'ISC, ma possono verificarsi sanguinamento o perforazione dell'utero con l'isteroscopio.

Come l'isterosalpingografia, anche l'ISC può trascinare dentro l'utero un'infezione vaginale, dunque molti medici chiedono che prima dell'esame si faccia un tampone. Talvolta è richiesta anche la ricerca degli antigeni per l'epatite B e C.

La biopsia endometriale

In occasione di un'isteroscopia (o indipendentemente dall'isteroscopia) può essere richiesta una biopsia endometriale, che consiste nel prelevare un piccolo campione di endometrio per esaminarlo poi al microscopio.

Il disegno qui accanto mostra come avviene una biopsia endometriale: tramite un catetere inserito nell'utero passando per la vagina si prelevano alcune cellule dell'endometrio.

L'esame si fa in genere nella seconda fase del ciclo, qualche giorno prima delle mestruazioni. Non richiede anestesia e non è doloroso, ma è consigliabile prendere un antidolorifico qualche ora prima.

Per quanto riguarda la diagnosi dell'infertilità la biopsia endometriale serve soprattutto a valutare, in base alle caratteristiche dell'endometrio, se la produzione di progesterone è stata regolare e dunque se il ciclo è stato ovulatorio: se l'endometrio risulta proliferativo (cioè come appare quando è sotto l'influenza degli estrogeni, come nella prima fase del ciclo), quel ciclo è stato anovulatorio; se invece risulta secretivo (come appare quando è sotto l'influenza del progesterone) il ciclo è stato ovulatorio. L'effetto del progesterone sull'endometrio è talmente preciso che il patologo che esegue la biopsia può "datare" il campione e predire dopo quanti giorni arriveranno le mestruazioni; se c'è un forte scarto tra la data prevista e quella effettiva, si può sospettare che in quel ciclo la produzione di progesterone sia stata insufficiente e che vi sia un difetto della fase luteale.

La laparoscopia

Come l'isteroscopia, anche la laparoscopia (LS) è un esame endoscopico tramite il quale si osservano però non solo l'utero ma tutti gli organi pelvici e addominali: utero, ovaie, tube ma anche appendice, fegato ecc.

Il principio della LS è simile a quello dell'isteroscopia: si introduce una sonda ottica e, dopo aver soffiato un gas per "scollare" gli organi, li si osserva cercando eventuali patologie. Si parla di LS diagnostica quando l'esame serve a individuare eventuali patologie e di LS operativa quando serve a correggere chirurgicamente una patologia, ad es. togliere un fibroma.

Anche quando si tratta di una LS diagnostica però l'esame è abbastanza complesso e invasivo, perché la sonda ottica dev'essere inserita nell'addome attraverso un piccolo foro praticato sotto l'ombelico. E se l'esame da diagnostico diventa operatorio è necessario introdurre altri strumenti praticando altre 2-3 piccole incisioni intorno all'ombelico, come mostra l'illustrazione qui accanto.

In tutti i casi perciò la LS si fa in anestesia; una LS diagnostica si esegue quasi sempre in day surgery, cioè senza passare la notte in ospedale, mentre una LS operativa richiede un ricovero più o meno lungo a seconda del tipo di intervento.

Essendo prevista l'anestesia l'esame non è doloroso, ma al risveglio si possono avere dolori addominali, perdite di sangue e dolore alla spalla (come nell'isteroscopia). Come per ogni atto chirurgico ci sono rischi di complicanze legate o all'anestesia o all'intervento stesso (ad es. emorragie o lesioni dell'intestino). Molto dipende anche delle condizioni della paziente: i rischi aumentano se la donna è obesa o se ha già subito in precedenza interventi chirurgici che hanno causato aderenze nella zona addominale (in sostanza, l'intestino si presenta "attaccato" alla parete addominale).

La salpingoscopia

Anche la salpingoscopia è un esame endoscopico, che consiste nell'introdurre una sonda ottica nelle tube per visualizzare direttamente la mucosa tubarica e scoprirne eventuali alterazioni.

La differenza rispetto alla falloppioscopia è che nella salpingoscopia non si passa dal collo dell'utero ma si introduce la sonda attraverso una piccola incisione nella parete vaginale. La sonda viene infilata nelle tube a partire dall'ampolla tubarica, cioè la parte della tuba più lontana dall'utero, per poi proseguire fino all'ostio tubarico, cioè il punto in cui la tuba si apre nell'utero.

L'idrolaparoscopia transvaginale

L'idrolaparoscopia transvaginale è simile alla laparoscopia ma con la differenza che non occorre incidere l'addome perché si passa dalla vagina.

Passando attraverso il fornice vaginale posteriore, viene dapprima introdotto nella cavità pelvica un ago con cui si inietta una piccola quantità di soluzione fisiologica, per distendere gli organi e visualizzarli meglio; successivamente, per la stessa via, si introduce una sonda ottica con cui esaminare utero, ovaie, tube e gli altri organi pelvici.

L'esame dura 10-15 minuti e, contrariamente alla laparoscopia, non richiede suture. Trattandosi comunque di una procedura invasiva viene quasi sempre eseguita in anestesia.

L'idrolaparoscopia è considerata una buona alternativa alla laparoscopia per la sua minore invasività; inoltre è l'unica alternativa se laparoscopia è difficile o impossibile da eseguire, ad es. nel caso di donne molto obese.

La fertiloscopia

Si tratta di una tecnica molto recente che consiste nell'eseguire insieme alcuni esami di cui abbiamo già parlato: l'idrolaparoscopia, la cromosalpingoscopia, la salpingoscopia e l'isteroscopia.

L'intera procedura dura 10-15 minuti e richiede l'anestesia. A differenza della laparoscopia, però, non richiede incisioni addominali, e anche per questo è ritenuta una buona alternativa alla laparoscopia.

Dosaggi ormonali

I dosaggi ormonali consistono nel misurare la quantità di ormoni presenti nel sangue, per stabilire se le ghiandole che li producono (ipofisi, tiroide ecc.) funzionano bene o no. Tramite i dosaggi ormonali è quindi possibile individuare squilibri ormonali che possono causare infertilità (v. Problemi ormonali).

I principali dosaggi ormonali femminili sono i seguenti:

FSH Il dosaggio deve essere fatto al 3° giorno del ciclo o comunque tra 2° e 4° giorno. Un valore molto basso può indicare ipogonadismo centrale (v. L'ipogonadismo), un valore alto indica diminuzione della riserva ovarica (v. L'FSH alto). Ai fini della valutazione della riserva ovarica un valore inferiore a 6 è ottimo, un valore tra 6 e 9 è buono, un valore di 9-10 è discreto ma già superiore al normale, un valore tra 10 e 15 indica diminuzione della riserva ovarica, un valore superiore a 15 indica grave diminuzione della riserva ovarica. Normalmente il rapporto LH:FSH è 1:1 (cioè i due valori sono quasi uguali); un valore di LH più alto dell'FSH può indicare sindrome dell'ovaio policistico (v. L'ovaio policistico).

LH Normalmente il valore al 3° giorno del ciclo è quasi uguale a quello dell'FSH; un rapporto LH:FSH di 2-3:1 (cioè con l'LH doppio o triplo rispetto all'FSH) può indicare sindrome dell'ovaio policistico (v. L'ovaio policistico). L'LH aumenta in prossimità dell'ovulazione, e al momento del picco ovulatorio è in genere superiore a 20 mIU/ml (v. Il ciclo mestruale).

Estradiolo (17-beta-estradiolo, E2) Un valore alto (superiore a 80-100 pg/ml) al 3° giorno del ciclo può indicare la presenza di una cisti funzionale rimasta dal ciclo precedente (v. Le cisti ovariche) o una diminuzione della riserva ovarica. L'estradiolo aumenta di pari passo con lo sviluppo follicolare e raggiunge in genere almeno i 200 pg/ml per ciascun follicolo maturo.

Prolattina Un valore elevato può indicare la presenza di un adenoma ipofisario o la sindrome dell'ovaio policistico (v. L'iperprolattinemia). Il valore della prolattina è facilmente influenzato dall'emotività (può bastare lo "stress del prelievo" per farlo aumentare), dunque in genere si esegue un dosaggio seriale, con due o più prelievi di sangue a distanza di alcuni minuti.

Progesterone Il dosaggio si esegue al 21° giorno del ciclo o comunque 7 giorni dopo la presunta ovulazione. Un valore superiore a 5 ng/ml conferma che una qualche ovulazione c'è stata, ma è preferibile vedere un valore superiore a 10 ng/ml; valori inferiori sono ritenuti in genere insufficienti (v. L'insufficienza della fase luteale). Nella fase follicolare del ciclo i valori sono invece molto bassi, tra 0,2 e 1 ng/ml. TSH Un valore alto indica ipotiroidismo; un valore basso indica ipertiroidismo.

T3 e T4 Nell'ipertiroidismo il T3 e il T4 sono alti mentre il TSH è basso; nell'ipotiroidismo il T3 e il T4 sono bassi mentre il TSH è alto.

FT3 e FT4 Sono la parte libera (pari allo 0,3% del totale) del T3 e del T4. Testosterone totale Il testosterone è il principale ormone maschile, dunque nella donna i valori sono normalmente molto bassi (inferiori a 0,5 ng/ml); valori superiori a 1 ng/ml indicano iperandrogenismo.

Testosterone libero E' la parte libera (pari all'1-2%) del testosterone totale. Nella donna i valori sono normalmente molto bassi e non dovrebbero superare i 3,6 pg/ml.

Delta-4-androstenedione E' il principale ormone androgeno prodotto dalle ovaie, dunque un valore elevato indica iperandrogenismo di origine ovarica.

DHEA-S E' un ormone androgeno prodotto dal surrene, dunque un valore elevato indica iperandrogenismo di origine surrenalica..

I risultati dei dosaggi ormonali sono difficili da interpretare per vari motivi. In primo luogo esistono varie unità di misura non sempre facilmente convertibili una nell'altra. In secondo luogo il cosiddetto "valore di riferimento" o "valore normale" può variare da laboratorio a laboratorio, quindi un risultato che per un laboratorio è normale può non esserlo per un altro. Inoltre il valore normale consiste sempre in un range, cioè in una gamma di valori, dunque per capire se il proprio valore è "buono" bisogna sapere come interpretare il valore minimo, quello massimo e i valori intermedi (ad esempio per l'FSH femminile i laboratori danno di solito un range di 3-18, ma mentre 4 è ottimo 18 è pessimo). Infine bisogna tenere conto che il risultatato di un'analisi può variare per fattori esterni, ad esempio l'ora del giorno in cui è stato fatto il prelievo.

Dunque non bisogna mai interpretare il risultato di un dosaggio solo in base ai valori che il nostro laboratorio dà per normali e, più in generale, non bisogna mai basarsi sul risultato di un singolo dosaggio senza considerare il quadro generale, cosa che solo il medico può fare.

Esami sul muco cervicale

Il muco cervicale ha un ruolo importante nella fecondazione: per gran parte del ciclo il muco è denso e impenetrabile agli spermatozoi, mente in prossimità dell'ovulazione si modifica per consentire il passaggio degli spermatozoi (v. Il muco cervicale). Dunque se il muco preovulatorio è scarso o se le sue caratteristiche chimiche lo rendono ostile agli spermatozoi, la fecondazione non può avvenire anche se si hanno rapporti nel periodo giusto. Perciò gli esami per l'infertilità includono in genere un'analisi del muco cervicale.

L'analisi del muco o score cervicale consiste nel prevare un campione di muco (con un procedimento indolore simile a quello dei tamponi vaginali) per analizzarne poi varie caratteristiche, come la quantità, il colore, la viscosità e il pH; quest'ultimo deve essere compreso tra 7 e 7.8, cioè deve essere alcalino, perché gli spermatozoi non sono in grado di sopravvivere in un ambiente acido (cioè con pH inferiore a 6.5-7). Altre due caratteristiche importanti del muco sono il ferning e lo spinnbarkeit.

Il ferning o arborizzazione è il fenomeno per cui il muco, lasciato seccare su un vetrino, forma dei cristalli che somigliano a rametti di felce (in inglese fern significa appunto "felce" . L'aspetto a forma di felce è tipico del muco filante prodotto sotto l'influsso degli esterogeni mentre è assente nel muco prodotto sotto l'influsso del progesterone, dunque il ferning serve a capire se la produzione di estrogeni è adeguata.

Immagini al microscopio di due campioni di muco: quello a sinistra ha la tipica forma a felce (ferning), quello a destra no

Lo spinnbarkeit (una parola tedesca traducibile con "filamentosità" indica la proprietà del muco di allungarsi a mo' di elastico. Il muco preovulatorio ha uno spinnbarkeit di almeno 8 cm (ma può arrivare anche a 20), mentre il muco infertile è poco o per niente elastico. Nell'analisi casalinga del muco lo spinnbarkeit si valuta con le mani (v. Il muco cervicale), in laboratorio si usano due vetrini, come mostra il disegno seguente:

Spesso lo score cervicale si esegue come parte di un test post coitale (in inglese PCT, Post Coital Test), che è il principale esame per valutare l'interazione tra muco cervicale e spermatozoi.

Il PCT consiste nel prelevare un campione di muco dall'interno della vagina 6-12 ore dopo un rapporto sessuale – che deve avvenire nel periodo ovulatorio dopo 2 giorni di astinenza - per poi osservarlo al microscopio. Il test è positivo se nel campione si trovano spermatozoi vivi che si muovono velocemente in modo rettilineo, mentre è negativo se non ci sono spermatozoi o se ci sono solo spermatozoi immobili o che si muovono lentamente e alla rinfusa.

Le cause di un PCT negativo sono molte e spesso non c'entrano con la fertilità. Infatti la causa più frequente è avere fatto il test al momento sbagliato, cioè troppo presto, quando ancora l'ovulazione è lontana, oppure troppo tardi, a ovulazione già avvenuta; in entrambi i casi il muco risulterà ostile agli spermatozoi. Analogamente il PCT risulterà negativo se il ciclo è stato anovulatorio. Perciò è consigliabile, nel mese in cui si intende eseguire il test, monitorare l'ovulazione per essere certi di farlo al momento giusto (v. Monitorare l'ovulazione).

Altre cause di un PCT negativo possono essere:

* un problema nel liquido seminale; questa eventualità deve essere valutata eseguendo sempre, indipendentemente dal PCT, uno spermiogramma (v. Lo spermiogramma);

* una infezione della donna o dell'uomo, rivelata dalla presenza nel muco di un gran numero di globuli bianchi; * un problema immologico dovuto al fatto che uno dei due partner produce anticorpi anti-spermatozoo; in tal caso saranno necessari ulteriori esami (v. L'infertilità immunologica);

E' ASSOLUTAMENTE FALSO, invece, che l'esito negativo possa dipendere dal fatto che il liquido seminale è colato fuori dalla vagina dopo il rapporto: è fisiologico che ciò avvenga e non pregiudica in alcun modo la fertilità.

Proprio per la quantità di motivi che possono falsarne il risultato il PCT è ritenuto da molti medici un esame molto inaffidabile. In ogni caso non bisogna preoccuparsi per un primo esito negativo, ma semmai ripetere il test il mese seguente assicurandosi di farlo nel momento giusto.