Infertilità maschile

Il sistema riproduttivo maschile

Per capire quali possono essere le cause di infertilità maschile ricapitoliamo molto sinteticamente come funziona il sistema riproduttivo maschile e come avviene la spermatogenesi, cioè la produzione di spermatozoi.

L'apparato genitale maschile è costituito dai testicoli (cioè le ghiandole sessuali o gonadi), da un sistema di canali di trasporto (epididimo, dotti deferenti, dotto eiaculatore, uretra), da varie ghiandole sessuali accessorie (tra cui la prostata e le vescicole seminali) e da altri organi accessori (tra cui il pene), come mostra l'immagine qui a sinistra.

I testicoli stanno nello scroto, una sorta di borsa divisa in due camere, che serve a proteggerli e a mantenerli a una temperatura più bassa di quella del corpo; infatti il calore danneggia gli spermatozoi (v. Per lui: attenzione al caldo). I testicoli scendono nello scroto durante la vita fetale, al 7° mese di gravidanza; se questo non avviene si ha una anomalia chiamata criptorchidismo (v. Il criptorchidismo).

I testicoli sono suddivisi in circa 250 "camere" (lobuli) costituite da strutture chiamate tubuli seminiferi. I tubuli, come dice il nome, sono delle specie di tubicini ripiegati su se stessi a fisarmonica, all'interno dei quali avviene la spermatogenesi. I tubuli contengono infatti sia le cellule riproduttive ai vari stadi di sviluppo (dagli spermatogoni agli spermatozoi), sia le cellule di Sertoli, che sono indispensabili per la spermatogenesi. I tubuli seminiferi sono separati tra loro dal tessuto interstiziale, che contiene le cellule di Leydig; queste cellule producono il testosterone, il principale ormone maschile, anch'esso indispensabile per la spermatogenesi.


La SPERMATOGENESI è un processo complesso che prevede vari passaggi, i principali dei quali sono la spermatocitogenesi, la meiosi e la spermiogenesi:
• tutto inizia dagli spermatogoni, che sono cellule germinali diploidi (cioè che contengono 46 cromosomi anziché i 23 che deve avere lo spermatozoo). Tramite il processo chiamato spermatocitogenesi gli spermatogoni si dividono per mitosi dando luogo a cellule gemelle di quelle originarie. Una parte di esse resterà così, in modo da conservare una riserva di cellule germinali, mentre un'altra parte andrà incontro a varie trasformazioni e si trasformerà in spermatociti primari;
• gli spermatociti primari si dividono per meoisi dando luogo a cellule questa volta aploidi (cioè che contengono 23 cromosomi) chiamate spermatociti secondari. Il passaggio dallo spermatocita primario allo spermatocita secondario costituisce la prima fase della divisione meiotica;
• gli spermatociti secondari si trasformano a loro volta in spermatidi, chiamati spermatidi rotondi perché sono cellule rotonde col nucleo in mezzo. Il passaggio dallo spermatocita secondario allo spermatide costituisce la seconda fase della divisione meiotica;
• per diventare spermatozoi gli spermatidi rotondi devono subire un processo chiamato spermiogenesi, che comprende varie fasi: prima il nucleo dello spermatide si sposta verso il bordo della cellula, poi lo spermatide si allunga formando così la parte centrale dello spermatozoo, infine il nucleo della cellula si condensa e si forma la coda dello spermatozoo.

A questo punto si è formato uno spermatozoo. L'intero processo che porta dallo spermatogonio allo spermatozoo maturo richiede circa 70 giorni e avviene continuamente all'interno dei testicoli. Per questo il patrimonio riproduttivo degli uomini, a differenza di quello delle donne, si rinnova continuamente (v. Età e infertilità).

Dopo essere stati prodotti dentro i testicoli gli spermatozoi passano nell'epididimo, un organo tubolare attaccato al testicolo dove gli spermatozoi acquistano la motilità. Gli spermatozoi testicolari, infatti, sono ancora privi di movimento, e fino a qualche tempo fa si riteneva che non avessero neanche la capacità di fecondare l'ovocita; invece negli ultimi anni si è visto che è possibile ottenere una fecondazione in vitro anche con spermatidi estratti chirurgicamente dai testicoli o dall'epididimo (v. MESA, TESA e TESE).


Testicolo e annessi

L'epididimo, inoltre, funge da area di parcheggio per gli spermatozoi pronti: al momento dell'eiaculazione l'epididimo si contrae e spinge gli spermatozoi lungo il dotto deferente (o vaso deferente), che li porta in alto, verso la prostata. Sotto la prostata il dotto deferente si incontra con i dotti provenienti dalle vescicole seminali, che secernono un liquido viscoso e alcalino contenente fruttosio, prostaglandine e altre sostanze, che formerà gran parte del liquido seminale.
Gli spermatozoi e il liquido seminale confluiscono insieme in un unico canale, chiamato dotto eiaculatore, che a sua volta confluisce nell'uretra.
Nell'uretra confluisce anche il liquido proveniente dalla prostata, che contiene acido citrico, zinco, fosfolipidi e altre sostanze e che contribuisce anch'esso alla formazione del seme – che è dunque una miscela di spermatozoi e di altre sostanze prodotte dalle ghiandole sessuali accessorie. Infine il canale uretrale, che scorre all'interno del pene (e che serve anche a urinare), porta all'esterno lo sperma.

Perché tutto questo avvenga è necessario l'intervento del sistema endocrino, cioè degli ormoni. Sia lo sviluppo degli organi sessuali che il loro funzionamento – inclusa la spermatogenesi – sono infatti regolati dall'azione di queste sostanze tramite quello che viene chiamato l'asse ipotalamico-ipofisario-gonadico, cioè un percorso che parte nel cervello (dall'ipotalamo e dall'ipofisi) e arriva alle gonadi (i testicoli nell'uomo, le ovaie nella donna). In estrema sintesi: l'ipotalamo produce l’ormone GnRh, cioè l'ormone di rilascio delle gonadotropine, il quale a sua volta stimola l'ipofisi a produrre appunto le gonadotropine, cioè gli ormoni FSH e LH, i quali a loro volta stimolano nel testicolo la spermatogenesi; L'FSH agisce infatti sulle cellule di Sertoli dando inizio alla spermatogenesi, mentre l'LH agisce sulle cellule di Leydig inducendole a produrre testosterone.


Dov'è il problema?

Immaginando la fertilità maschile come un percorso a tappe, che inizia nel cervello per concludersi quando il seme esce dal pene (v. la sezione precedente Il sistema riproduttivo maschile) si possono dividere le cause di infertilità maschile in tre grandi categorie, ciascuna delle quali si riferisce a una delle tappe principali di questo percorso:
• problemi ormonali, che riguardano la produzione di ormoni sessuali da parte dell'ipotalamo, dell'ipofisi o dei testicoli;
• problemi testicolari, che riguardano la produzione degli spermatozoi all'interno dei testicoli;
• problemi post-testicolari, che riguardano il trasporto degli spermatozoi dai testicoli all'esterno;
Esistono poi molti casi (si calcola che siano circa il 40% di tutti i casi di infertilità maschile) in cui non si riesce a stabilire qual è il motivo dell’infertilità; si parla allora di infertilità idiopatica.


Problemi ormonali

Nella categoria dei problemi ormonali o endocrini rientrano i casi in cui l'infertilità è dovuta a uno squilibrio nella produzione degli ormoni sessuali. Sono casi piuttosto rari: si calcola che riguardino non più del 3% degli uomini infertili.


L'ipogonadismo

Alla carenza di ormoni sessuali, sia nell'uomo che nella donna, si dà in generale il nome di ipogonadismo o ipogonadismo ipogonadotropo (che significa "scarso funzionamento delle gonadi e scarsa quantità di gonadotropine"), e si distinguono vari tipi di ipogonadismo a seconda di qual è l'organo responsabile del deficit ormonale e a seconda che la causa del deficit sia congenita o acquisita.

Se l'origine della carenza ormonale è un malfunzionamento dell'ipotalamo o dell'ipofisi si parla di ipogonadismo centrale (o di ipogonadismo terziario se il problema è nell'ipotalamo e di ipogonadismo secondario se il problema è nell'ipofisi); ad esempio può accadere che l'ipotalamo non produca abbastanza GnRh o che l'ipofisi non produca abbastanza FSH e LH.
Se l'origine della carenza ormonale è un cattivo funzionamento delle gonadi (cioè, nell'uomo, dei testicoli) si parla di ipogonadismo primario. Ad esempio può accadere che i testicoli non producano abbastanza testosterone, e siccome l'ipofisi tenta di compensare questa carenza mettendo in circolo altro FSH e LH, il risultato può essere un aumento di questi due ormoni; in questo caso si parla di ipogonadismo ipergonadotropo, cioè "scarso funzionamento delle gonadi e grande quantità di gonadotropine".

Questi malfunzionamenti possono essere congeniti o acquisiti. Le cause congenite, che sono le più frequenti, includono varie malattie genetiche o disfunzioni che si manifestano sin dall'infanzia. Gran parte di queste malattie comportano problemi fisici molto evidenti, dunque è improbabile che un uomo scopra di esserne affetto solo da adulto, nel momento in cui intraprende la ricerca di un figlio (v. Problemi genetici).
Le cause acquisite includono vari fattori che possono causare un malfunzionamento dell'ipotalamo, dell'ipofisi o dei testicoli. Dei testicoli parleremo nella prossima sezione (v. Problemi testicolari); per quanto riguarda l'ipotalamo e l'ipofisi si può trattare ad esempio di interventi chirurgici al cervello, traumi del cranio, radioterapie al cranio, tumori cerebrali – tutti eventi fortunatamente rarissimi!



L'iperprolattinemia

Un problema ormonale relativamente frequente negli uomini è l'iperprolattinemia, cioè una eccessiva produzione di prolattina da parte dell'ipofisi. Un aumento moderato della prolattina non produce sintomi, ma un aumento consistente causa impotenza e riduce la produzione di spermatozoi.

L'iperprolattinemia può avere varie cause, la più frequente delle quali è l'esistenza di un tumore ipofisario benigno chiamato adenoma ipofisario o anche, poiché secerne prolattina, prolattinoma. Gli adenomi ipofisari piccoli (meno di 10 mm) sono chiamati microadenomi, quelli più grandi macroadenomi; anche i microadenomi possono causare ipogonadismo e infertilità. I sintomi tipici di un adenoma ipofisario sono mal di testa, problemi alla vista, diminuzione del desiderio sessuale, probemi di erezione.



Le disfunzioni tiroidee

Anche le disfunzioni della tiroide possono causare infertilità: l'ipertiroidismo ha effetti negativi sul funzionamento sia dell'ipofisi che dei testicoli, e l'ipotiroidismo può causare iperprolattinemia. E' comunque molto raro che una disfunzione tiroidea, di per sé, sia la causa di una infertilità maschile.



Diagnosi e terapia

I problemi ormonali si diagnosticano tramite i dosaggi ormonali (v. Dosaggi ormonali). Poiché l'infertilità maschile da cause ormonali è molto rara, i dosaggi non vengono prescritti di routine ma solo se ci sono buone ragioni per sospettare un problema ormonale e se lo spermiogramma rivela una forte oligospermia (meno di 5 milioni di spermatozoi per ml) o una totale azoospermia.

Anche il dosaggio della prolattina non si esegue di routine ma solo se dallo spermiogramma risultano anomalie degli spermatozoi e soprattutto se il paziente accusa sintomi come diminuzione del desiderio sessuale o impotenza.

A seconda dell'ipotesi diagnostica possono essere poi prescritti altri esami, incluse analisi di tipo genetico. In caso di iperprolattinemia si eseguono sempre esami radiologici, come una TAC o una risonanza magnetica, per individuare l'eventuale adenoma ipofisario. Questi esami possono essere prescritti anche se si sospettano problemi all'ipotalamo.

La terapia dipenderà dalle cause del problema ormonale. A volte si prescrivono farmaci che compensano il deficit ormonale, ad esempio inibitori della prolattina, clomifene o gonadotropine (v. Farmaci per l'infertilità), mentre in caso di adenoma ipofisario si può ricorrere alla chirurgia.

Molte forme di ipogonadismo maschile sono curabili e hanno una buona prognosi. In alternativa si può ricorrere alla procreazione assistita e in particolare alla ICSI (v. La ICSI).



Problemi testicolari

Rientrano in questa categoria tutti i casi di infertilità dovuti a un problema nella produzione di spermatozoi all'interno del testicolo. Si ritiene che sia questa la causa più comune di infertilità maschile e che riguardi il 60% degli uomini con problemi di fertilità.

Come abbiamo visto sopra (v. Il sistema riproduttivo maschile) la spermatogenesi avviene dentro i testicoli, dunque qualunque problema a livello testicolare può comportare un malfunzionamento o una interruzione nel processo di produzione degli spermatozoi.
Inoltre i problemi testicolari si intrecciano con quelli ormonali, dato che il principale ormone maschile, il testosterone, è prodotto dalle cellule di Leydig che si trovano nei testicoli. Molte forme di ipogonadismo, cioè di carenza di ormoni sessuali, dipendono proprio da un malfunzionamento dei testicoli, a prescindere dal corretto funzionamento dell'ipofisi e dell'ipotalamo (v. L'ipogonadismo).

Le cause dei problemi testicolari, come di quelli ormonali, possono essere sia congenite che acquisite. Le cause congenite includono varie malattie genetiche (v. Problemi genetici) o patologie che si manifestano sin dall'infanzia, come il criptorchidismo (v. Il criptorchidismo). Le cause acquisite includono vari fattori che possono causare un malfunzionamento dei testicoli; nel seguito passeremo in rassegna alcuni dei fattori più comuni.



Il criptorchidismo

Si chiama criptorchidismo o ritenzione testicolare o testicolo ritenuto la mancata discesa di uno o di entrambi i testicoli nello scroto. Normalmente la discesa avviene durante la vita fetale, nel 7° mese di gravidanza; se questo non succede il bambino nasce con un testicolo – o più raramente con entrambi i testicoli – collocati nell'inguine o nell'addome.
Si parla di criptorchidismo unilaterale se l'anomalia riguarda un solo testicolo e di criptorchidismo bilaterale se riguarda entrambi.

Il criptorchidismo è l’anomalia genitale più frequente nei bambini e soprattutto nei nati prematuri: si calcola che riguardi il 3-5% dei bambini e fino al 30% dei prematuri.

Nel 70% dei casi il problema si risolve da solo perché il testicolo scende spontaneamente nello scroto entro il primo anno di vita. In tutti gli altri casi bisogna eseguire un intervento chirurgico chiamato orchidopessi, che consente di riportare i testicoli nella loro sede naturale.

L'intervento non va fatto troppo presto, quando i testicoli potrebbero ancora scendere spontaneamente, ma neanche troppo tardi (alcuni dicono non oltre i 2 anni di vita, altri non oltre i 12-18 mesi), per evitare un danno permanente che può compromettere la fertilità. Infatti tanto più a lungo il testicolo resta all'interno del corpo, tanto più diminuisce il numero di spermatogoni e di cellule di Leydig che esso contiene (v. Il sistema riproduttivo maschile): entro i 12 mesi di vita il numero resta invariato, ma già a 2 anni quasi il 40% dei bambini criptorchidi manca totalmente di cellule germinali e il restante 60% ne ha un numero molto più basso del normale sia nel testicolo colpito da criptorchidismo sia nell'altro.

Anche l'intervento chirurgico precoce, però, non sempre risolve il problema e molti maschi con una storia di criptorchidismo hanno da adulti un problema di infertilità pur essendo stati operati precocemente. Ovviamente il problema è molto maggiore in chi ha sofferto di criptorchidismo bilaterale: in gran parte di questi casi (si calcola il 70%) si ha da adulti oligospermia o azoospermia. Ma anche chi ha sofferto di criptorchidismo unilaterale si ritrova spesso da adulto con problemi di oligospermia e infertilità.

Il fatto che sia nei bambini che negli adulti funzioni male non solo il testicolo ritenuto ma anche l'altro fa sospettare che alla base del problema non ci sia un problema meccanico ma un problema ormonale. Sicuramente il malfunzionamento del testicolo ritenuto dipende anche dal fatto che, restando all’interno del corpo, si trova esposto a una temperatura che danneggia la spermatogenesi. Ma poiché nel criptorchidismo unilaterale funziona male anche l'altro testicolo, molti pensano che l'origine del problema sia una disfunzione ormonale generale e che il criptorchidismo sia in sostanza un caso di ipogonadismo ipogonadotropo (v. L'ipogonadismo).
Per questo molti propongono di curare il criptorchidismo non tanto o non solo con l'intervento chirurgico ma con una terapia farmacologica a base di ormoni sessuali (analoghi del GnRh e gonadotropina corionica, v. Farmaci per l'infertilità), che avrebbe come scopo non solo far scendere il testicolo (cosa che però con la terapia ormonale avviene al massimo nel 15% dei casi) ma soprattutto curare il deficit ormonale e preservare la fertilità. Queste terapie sono usate da molti anni per la cura del criptorchidismo ma sono ancora molto discusse.



La torsione testicolare

La torsione del testicolo è una grave patologia che si verifica quando il funicolo spermatico si torce su se stesso. Il funicolo spermatico è quella specie di cordone, formato tra l'altro dal dotto deferente e dall'arteria spermatica, che tiene appeso il testicolo. Se si torce si verifica un blocco nel flusso di sangue che può danneggiare gravemente il testicolo, portandolo rapidamente a necrotizzarsi (si parla infatti anche di ischemia testicolare o infarto testicolare): già dopo 1-2 ore dall'inizio dei sintomi i tubuli seminiferi sono danneggiati, dopo 6 ore il testicolo è spesso già atrofico, e dopo 12 ore le probabilità di salvare il testicolo sono minime.

Il disegno qui accanto mostra una torsione testicolare: il funicolo spermatico (indicato dalla freccia bianca) si torce su se stesso e il testicolo, non ricevendo sangue, si necrotizza.

La torsione testicolare si verifica soprattutto nei maschi giovani, sotto i 25-30 anni, ma può manifestarsi a ogni età. Alcuni uomini sono più predisposti per motivi congeniti, ma la causa della torsione può essere anche un'attivita fisica molto intensa o un trauma ai testicoli.

La patologia si manifesta con un dolore improvviso e molto acuto a un testicolo, che si estende poi a tutto l'inguine, seguito dal rigonfiamento del testicolo; spesso il testicolo si arrossa e "sale" verso l'inguine. In genere a causa del dolore si hanno nausea, vomito, giramenti di testa.

In presenza di sintomi come questi bisogna andare IMMEDIATAMENTE al pronto soccorso, perché la diagnosi e la terapia devono essere fatte il più presto possibile se si vuole evitare di perdere il testicolo. La diagnosi viene fatta con una visita e un ecodoppler (v. Ecografia e doppler scrotale), mentre la terapia consiste in un intervento chirurgico in anestesia generale con cui si "scioglie" il funicolo attorcigliato e si àncora meglio il testicolo per evitare che la torsione si ripeta. Quasi sempre si interviene anche sull'altro testicolo, perché è molto probabile che la torsione possa in futuro verificarsi anche lì.



Il varicocele

Il varicocele è la patologia più spesso associata all'infertilità maschile: lo si ritrova infatti nel 20% della polazione maschile generale e nel 40% degli uomini che hanno problemi di fertilità. Molti uomini col varicocele sono normalmente fertili, ma molti hanno una diminuita qualità del liquido seminale.

CHE COS'E'

Il varicocele è una dilatazione delle vene del testicolo, in sostanza una vena varicosa testicolare. La causa, come in altre patologie analoghe (varici alle gambe, emorroidi), è una debolezza congenita delle pareti venose associata a un malfunzionamento delle valvole: se le pareti delle vene cedono e si dilatano, e se le valvole venose non chiudono bene, il sangue non risale completamente verso il cuore ma torna indietro (reflusso) e ristagna in basso, nel testicolo, aumentando ulteriormente la dilatazione delle vene.


Come appare un varicocele all'interno: le vene del testicolo sinistro sono dilatate (freccia in alto), invece il testicolo destro (indicato dalla freccia laterale) è normale.

Proprio il ristagno del sangue è il motivo per cui il varicocele può diminuire la qualità del liquido seminale. Da un lato il ristagno riduce l'ossigenazione del tessuto interstiziale del testicolo, che ha un ruolo essenziale nella spermatogenesi (v. Il sistema riproduttivo maschile); dall'altro il ristagno causa un leggero aumento della temperatura testicolare che può di per sé danneggiare gli spermatozoi, sensibilissimi al calore (v. Per lui: attenzione al caldo). Queste alterazioni, soprattutto se protratte a lungo, possono causare un danno irreversibile alla fertilità.

In quasi il 90% dei casi il varicocele compare a sinistra, dove la vena testicolare è più lunga e dunque più soggetta ad avere problemi; rarissimamente compare solo a destra e talvolta è bilaterale. Per lo stesso motivo il varicocele è più frequente negli uomini alti, che hanno le vene più lunghe.


SINTOMI E DIAGNOSI

Il varicocele si sviluppa lentamente e spesso è asintomatico. Un varicocele piccolo non dà sintomi, mentre quando diventa più grande si sente pesantezza o dolore al testicolo, che tende ad aumentare se si sta in piedi a lungo, si sollevano pesi o si compie una attività sportiva intensa e faticosa.

Un varicocele abbastanza grande è visibile e palpabile anche dal paziente stesso, soprattutto se sta in piedi (stando in piedi le vene si riempione di sangue e le varici si evidenziano più facilmente): sulla superficie dello scroto si nota un ammasso tortuoso che, al tatto, ha la consistenza di un sacchetto di vermi – così dicono i medici!
Un varicocele modesto invece può essere diagnosticato solo da un medico, che in genere ricorrerà, per valutare meglio l'entità del problema, a un ecodoppler (v. Ecografia e doppler scrotale). La foto qui accanto è l'mmagine ecografica di un grosso varicocele: la vena dilatata (cioè, nell'immagine, la zona oblunga scura) misura 5 mm di diametro.

Ovviamente in presenza di un varicocele si fa sempre uno spermiogramma, se non è stato fatto prima (v. Lo spermiogramma).

NB: esistono vari modi di classificare i varicocele a seconda del grado di gravità. La classificazione più usata è quella morfologica, che prevede 3 gradi:
• grado I, varicocele piccolo, evidenziabile solo se il paziente compie la cosiddetta manovra di Valsalva, che consiste nel tapparsi il naso, chiude la bocca e soffiare l'aria, come quando ci si vuole sturare le orecchie;
• grado II, varicocele medio, evidente alla palpazione senza che il paziente compia sforzi;
• grado III, varicocele grande, evidente a occhio nudo anche senza palpazione.
I referti dell’ecodoppler, invece, usano spesso una classificazione chiamata emodinamica, che prevede cinque gradi a seconda di quanto è esteso il reflusso del sangue. Ecco perché lo stesso varicocele può essere di grado 3 o di grado 4.

TERAPIA

Per la cura del varicocele ci sono due tipi di terapia, quella chirurghica e quella sclerosante, entrambe eseguibili con vari metodi.

La terapia chirurgica consiste in una legatura e resezione della vena danneggiata, cioè la vena viene "strozzata" e poi si taglia via la parte danneggiata. Esistono diverse tecniche (retroperitoneale, inguinale, subinguinale) a seconda del punto in cui viene fatta l'incisione per raggiungere la vena e a seconda di quante vene vengono legate; in ogni caso è prevista una piccola incisione nell'inguine o nella zona subito sotto l'ombelico per raggiungere la zona da operare.
E' possibile anche usare la laparoscopia, ma molti ritengono che questo metodo non comporti alcun vantaggio (richiede comunque l'anestesia e bisogna fare tre buchi per inserire gli strumenti) e che anzi possa avere maggiori complicazioni.
Esiste anche una tecnica che consiste nel collegare la vena spermatica a un'altra vena in modo da "scaricare" in quest'ultima il sangue proveniente dal testicolo, ma anche questo metodo è ritenuto da molti inutilmente complicato e privo di vantaggi rispetto ai metodi tradizionali.
L'intervento chirurgico si esegue in anestesia generale e richiede quasi sempre 3-4 giorni di ricovero. Come in qualunque intervento chirurgico possono esserci complicazioni dovute sia all'anestesia che alla procedura, ma sono eventi molto rari. E' molto raro il rischio di un danno accidentale all'arteria testicolare (che, se non riparato, può provocare atrofia testicolare), mentre è più frequente la formazione di un idrocele, cioè di una sacca di liquido nella membrana che riveste il testicolo; l'idrocele deve essere eliminato tramite un piccolo intervento chirurgico in anestesia locale.

La terapia sclerosante (sclerotizzazione, embolizzazione, scleroembolizzazione) consiste nell'iniettare dentro la vena un liquido che la chiude. Dopo una anestesia locale si introduce un piccolo catetere nella vena femorale (o in altre vene a seconda della tecnica utilizzata), usandola come "strada" per raggiungere il varicocele; una volta arrivati alla zona incriminata si inietta un liquido di contrasto e, tramite una radiografia (flebografia) si visualizza il varicocele; quindi si inietta il liquido che sclerotizza il tratto di vena malato.
L'intervento non prevede suture e non richiede l'anestesia generale; si esegue in day surgery e il paziente può tornare a casa qualche ora dopo, con l'avvertenza di non stare molto in piedi nei giorni successivi. Non ci sono controindicazioni né, di solito, complicazioni. In rari casi possono esserci reazioni allergiche all'anestetico, al liquido di contrasto o al liquido sclerosante; talvolta dopo l'intervento si ha dolore, pesantezza o gonfiore al testicolo. Complicanze gravi come l'atrofia del testicolo sono teoricamente possibili ma non si verificano praticamente mai.

Sia nella terapia chirurgica che in quella sclerosante il rischio più consistente è la recidiva, cioè il ripresentarsi della malattia in una vena collaterale a quella operata; il rischio varia anche a seconda della tecnica usata e può riguardare dal 10% al 25% dei casi.

Il vero problema, però, è che non sempre la terapia (chirurgica o sclerosante) migliora il numero e la qualità degli spermatozoi. Si dice che in circa la metà dei pazienti lo spermiogramma migliora dopo l'intervento, ma i dati sono poco affidabili e di fatto c'è un dibattito piuttosto acceso sull'effettiva utilità dell'intervento.
I risultati migliori si ottengono se il varicocele è recente, altrimenti il danno ai tubuli seminiferi è probabilmente irreversibile; spesso perciò gli andrologi sconsigliano l'intervento ai pazienti che hanno il varicocele da parecchio tempo o il cui spermiogramma è molto alterato. In questi casi l'intervento potrebbe solo far perdere alla coppia altri mesi preziosi, senza garantire un miglioramento della situazione.



Infiammazioni e infezioni

Una delle cause più frequenti di infertilità maschile è una infiammazione dei testicoli, cioè una orchite. L'orchite può essere causata da vari batteri o virus.

La causa virale più comune è la parotite, cioè gli orecchioni: circa il 30% dei maschi che prendono gli orecchioni dopo la pubertà sviluppano una orchite nel corso della malattia. Spesso l'orchite virale provoca solo una interruzione temporanea della produzione di spermatozoi, ma in un terzo dei casi l'infezione causa atrofia testicolare con sterilità irreversibile. Poiché non esistono terapie per questa patologia l'unica forma di prevenzione è vaccinare i bambini contro gli orecchioni.

Le infiammazioni di orgine batterica (che coinvolgono spesso anche l'epididimo, sicché si parla anche di epididimite o orchiepididimite) sono causate da infezioni provenienti soprattutto dalle vie urinarie e spesso sono la manifestazione di malattie a trasmissione sessuale (v. Malattie sessualmente trasmesse). Nei maschi sessualmente attivi, infatti, i batteri più spesso coinvolti sono la chlamydia, il gonococco e in misura minore il mycoplasma, mentre nei bambini e negli anziani sono più comuni escherichia coli, proteus, psudomonas, enterococchi.

All'origine del problema c’è tipicamente una infezione della vescica (cistite), dell'uretra (uretrite) o della prostata (prostatite), che a loro volta possono essere dovute a molti fattori. Nei casi in cui non c'è trasmissione sessuale l'infezione può essere causata da anomalie congenite dell'uretra o da problemi alla prostata, oppure da esami strumentali o manovre chirurgiche (ad esempio cateteri, esami endoscopici). Comunque la trasmissione sessuale dell'infezione è quella prevalente, soprattutto nei maschi che hanno comportamenti sessuali a rischio – cioè rapporti senza preservativo con partner multipli o con un partner che ha una storia di infezioni sessuali.

Le infiammazioni acute si manifestano con dolore al testicolo e rigonfiamento o senso di pesantezza dello scroto, spesso accompagnati da forte bruciore nell'urinare e talvolta da dolore anche durante i rapporti sessuali e l'eiaculazione. Tuttavia non sempre le infezioni sono sintomatiche, e questo le rende particolarmente pericolose: se non vengono curate tempestivamente, e soprattutto se si cronicizzano, le infezioni possono causare seri danni permanenti alla fertilità; spesso proprio un'infezione è la causa di un blocco nel traporto degli spermatozoi, che dà come risultato una azoospermia totale (v. Le ostruzioni).

La diagnosi viene fatta con analisi che mirano a individuare il batterio responsabile dell'infezione: analisi delle urine con urinocultura, tampone uretrale per clamidia e gonococco, eventualmente ecodoppler per escludere una torsione testicolare (in caso di dolore acuto).

Le infezioni si curano essenzialmente con antibiotici. Se l'infezione è a trasmissione sessuale deve curarsi anche il partner e bisogna astenersi dai rapporti sessuali finché non si è sicuri che l'infezione è passata.



Sostanze tossiche e calore

Vari tipi di sostanze tossiche, inclusi alcuni farmaci, possono causare danni a livello testicolare e avere effetti negativi, a volte irreversibili, sulla fertilità; per una rassegna di questi problemi v. la sezione Sostanze tossiche.

Per quanto riguarda gli effetti negativi del calore sulla spermatogenesi ne abbiamo già parlato a proposito del criptorchidismo (v. Il criptorchidismo) e del varicocele (v. Il varicocele); v. anche la sezione Per lui: attenzione al caldo.



Gli anticorpi antispermatozoo

Molti dei problemi dei quali abbiamo parlato fin qui possono portare alla produzione di anticorpi antispermatozoo, cioè di anticorpi che attaccano gli spermatozoi. Infatti tra i fattori che causano la comparsa di questi anticorpi nel liquido seminale ci sono: interventi chirurgici sul testicolo (ad es. l'intervento al varicocele), torsione testicolare, infezioni dell'apparato genitale (orchite, epididimite e malattie a trasmissione sessuale).



Problemi post-testicolari

Rientrano in questa categoria i casi di infertilità dovuti a un problema nel trasporto degli spermatozoi dal testicolo, dove vengono prodotti (v. Il sistema riproduttivo maschile), all'esterno. Si ritiene che sia questa la seconda causa più comune di infertilità maschile e che riguardi il 30% degli uomini con problemi di fertilità.


Le ostruzioni

Molti casi di grave oligospermia (meno di 1 milione di spermatozoi per ml) e di azoospermia hanno all'origine non un problema nella produzione degli spermatozoi ma un problema nel loro trasporto: la spermatogenesi avviene regolamente, ma qualcosa ostacola l'uscita degli spermatozoi dal testicolo.

Si parla di oligo/azoospermia non ostruttiva se il problema è nella produzione, cioè nei testicoli (v. Problemi testicolari) e di oligo/azoospermia ostruttiva se il problema è un blocco nel trasporto degli spermatozoi, ad esempio un blocco nell'epididimo, nei dotti deferenti o nel dotto eiaculatore. Per distinguere i due casi si ricorre alla biopsia testicolare: se dalla biopsia risulta che nel testicolo ci sono spermatozoi, se ne deduce che l'azoospermia è ostruttiva (v. La biopsia testicolare).

L'ostruzione può avere diverse cause. In rari casi la causa è una assenza congenita dei dotti deferenti, che spesso si accompagna all'assenza delle vescicole seminali e ad anomalie dell'epididimo; spesso questa patologia congenita è legata a una forma, anche lieve, di fibrosi cistica (v. Problemi genetici).

Tra le cause acquisite c'è la vasectomia, un intervento chirurgico di sterilizzazione che consiste nel tagliare i dotti deferenti. In Italia la vasectomia è poco praticata, ma in altri Paesi molti uomini vi ricorrono come metodo anticoncezionale e alcuni, in seguito, chiedono di ripristinare la condizione originaria. Tuttavia la vasectomia è difficilmente reversibile e l'intervento inverso (vaso-vasostomia) ha quasi sempre risultati insoddisfacenti; infatti col passare del tempo il testicolo può subire danni permanenti, inoltre l'80% degli uomini vasectomizzati sviluppa anticorpi antispermatozoo (v. Gli anticorpi antispermatozoo). In questi casi l'alternativa è ricorrere alla procreazione assistita prelevando gli spermatozoi dai testicoli o dall'epididimo (v. MESA, TESA e TESE).

A parte la vasectomia, la causa più comune di un'ostruzione sono le infezioni dell'apparato genitale e urinario, in particolare dovute a clamidia e gonorrea (v. Infiammazioni e infezioni e Malattie sessualmente trasmesse). Le infezioni possono infatti danneggiare i dotti deferenti e, soprattutto, il tessuto dell'epididimo, creando in esso delle cicatrici o dei veri e propri blocchi che impediranno agli spermatozoi di migrare dal testicoli verso l'uretra.

In qualche caso l'ostruzione può essere rimossa, oppure si può tentare di creare chirurgicamente, con un intervento chiamato epididimo-vasostomia, una nuova connessione tra l'epididimo e il dotto deferente; ma le percentuali di successo di questi interventi sono in genere piuttosto basse, e dipendono anche da quanto tempo è durata l'ostruzione.



Erezione ed eiaculazione

Si calcola che circa il 5% dei casi di infertilità sia dovuto a un problema di erezione o di eiaculazione. Questi problemi possono avere molte cause, fisiche e psicologiche; nel seguito elencheremo alcuni dei problemi più frequenti.

Si parla di disfunzione erettile o, con un termine improprio, di impotenza quando un uomo non riesce (non in una singola occasione ma continuativamente) a raggiungere o mantenere una erezione e dunque ad avere rapporti sessuali con penetrazione.
E' importante distinguere le disfuzioni erettili da altri tipi di problemi sessuali: un uomo può avere scarso desiderio sessuale e tuttavia essere perfettamente in grado, all'occasione, di avere una erezione normale. Analogamente le disfunzioni erettili vanno distinte dai casi in cui il problema riguarda solo l'eiaculazione, nei quali una erezione normale è seguita ad esempio da eiaculazione precoce o da mancanza di eiaculazione. Si tratta di problemi diversi, che hanno cause diverse e richiedono terapie diverse.

La causa più frequente delle disfunzioni erettili è psicologica, ad esempio ansia da prestazione o depressione. Ma esiste anche un'ampia serie di cause organiche che includono tra l'altro:
• problemi neurologici dovuti a neuropatie (anche di origine diabetica) o a traumi (inclusi quelli derivanti da interventi chirurgici);
• traumi agli organi sessuali e pelvici, inclusi quelli derivanti da interventi chirurgici alla prostata o all'intestino;
• problemi ormonali come l'iperprolattinemia e l'ipotiroidismo;
• malattie metaboliche come il diabete e l'ipertensione;
• problemi alla circolazione sanguigna che comportino un ridotto afflusso di sangue al pene;
• uso di alcuni farmaci, ad esempio anti-ipertensivi e antidepressivi;
• abuso di droghe e di alcool: sia gli alcolici sia droghe come la cannabis e l'eroina, se assunti in modo cronico, diminuiscono la capacità di erezione.
Alcuni dei fattori che abbiamo elencato sopra possono essere all'origine anche dei disturbi dell'eiaculazione, distinti in quattro casi:

(1) L'eiaculazione precoce, che consiste in un anticipo involontario dell'eiaculazione; è il caso più frequente di disturbo dell'eiaculazione e può dipendere da cause sia psicologiche sia fisiche e, in questo secondo caso, sia locali (ad esempio infiammazioni locali della prostata) sia generali (diabete, malattie neurologiche).

(2) L'eiaculazione ritardata, che consiste in un ritardo involontario dell'eiaculazione nonostante una stimolazione prolungata; le cause sono prevalentemente psicologiche (ad esempio una paura inconscia del concepimento e della paternità) ma può dipendere anche dall'assunzione di alcuni farmaci (ad esempio antidepressivi).

(3) L'eiaculazione retrograda, che consiste in una eiaculazione nella vescica: l'eiaculazione avviene, ma il seme anziché uscire dal pene risale nella vescica, da dove poi viene eliminato insieme all'urina (nella quale infatti può essere rintracciato attraverso una analisi delle urine). La causa è sempre organica e dipende nella maggior parte dei casi da interventi chirurgici alla vescica, all'addome e soprattutto alla prostata (l'eiaculazione retrograda è la conseguenza più tipica, insieme alla sterilità, della chirurgia prostatica); altre cause organiche possono essere l'uso di alcuni farmaci, il diabete, traumi al nervo spinale.

(4) L'aneiaculazione, che consiste nell'assenza di eiaculazione; le cause organiche sono rare (ad esempio una lesione neurologica dopo un trauma o un intervento chirurgico) mentre è più frequente una causa psicologica.